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影像診斷|一例肺部病變的誤診教訓

病 例

患者男,74歲,咳嗽4月余,間斷發熱20余天。胸部CT-肺窗:

俯臥位:洞內球狀內容物隨體位的變化移位。

縱隔窗(平掃+增強):

估計大多數同行看到該CT,都會考慮左下肺霉菌感染;畢竟很多征象都支持而且很典型,有霉菌球,還會移動,認為可以確診霉菌感染啦。而且臨床用伏立康唑治療后患者癥狀明顯好轉。

那最后的結果是什么呢?你以為你以為的就是你以為的嗎?

兩周后復查,洞腔較前略增大。

四個半月后,復查:

小 結

首診(左圖):容易只診斷為曲霉菌感染,空洞內移動的霉菌球的表現很搶眼,但容易忽略洞壁局部增厚并與胸膜關系密切(大箭),左下肺門可見增大淋巴結(小箭);四個月后復查(右圖):空洞增大,洞壁明顯不規則增厚,左下肺門淋巴結明顯腫大;已經足以證明這是一例左下肺肺癌并曲霉菌感染,發生在癌性空洞內的寄生型肺曲霉病(肺曲霉球)。肺曲霉病臨床類型

■ 寄生型

包括肺曲霉球、寄生性支氣管曲霉病,以前者最常見;曲霉球通常發生在已經存在的肺空洞病變內,如肺結核空洞、支氣管擴張、肺囊腫、癌性空洞、強直性脊柱炎和結節病等所致肺纖維空洞等,偶見于胸膜腔和支氣管殘端,屬于腐物性寄生;寄生型肺曲霉病僅有輕微組織炎癥反應,但易造成病變劇圍的血管損害。曲霉球本身由菌絲和壞死白細胞包繞而成。

■ 過敏型

包括過敏性支氣管曲霉病、外源性過敏性肺泡炎或稱過敏性肺炎、支氣管哮喘。還有學者主張從過敏性支氣管曲霉病中分出支氣管中性肉芽腫和黏液嵌塞型。

■ 侵襲型

包括曲霉性氣管支氣管炎(進一步可區分阻塞性、壞死潰瘍性、假膜性等)、急性和慢性侵襲性肺曲霉病、慢性壞死性肺曲霉病。侵襲性曲霉性氣管支氣管炎或稱氣道侵襲性曲霉病在組織學上必須是曲霉深達氣道基底膜。慢性壞死性肺曲霉病也稱為隱匿性侵襲性或半侵襲性肺曲霉病。也有人提出「血管侵襲性」一型,乃指曲霉所致血管栓塞和組織壞死,臨床上該型與影像學顯示液化和空洞的侵襲性肺曲霉病意義相同。一些想法1、影像診斷切記不要先入為主,要仔細全面觀察該病變的所有影像征象;否則主觀思維一旦形成,就會很難再發現其它的蛛絲馬跡,從而誤診漏診其它疾病。2、影像診斷不能單單局限在某一種疾病,要考慮會不會合并其它疾病。本病例的曲霉菌感染的診斷沒有錯誤,但是更重要的肺癌卻被典型的曲霉菌感染的診斷所掩蓋,導致沒有早期發現。所以,你以為你以為的并不一定就是你以為的!文章來源:熊貓放射精彩推薦:肺結核治療 | 結核病防治核心信息及知識要點全國流行性感冒防控工作方案(2020年版)王辰院士:探索主診醫師負責制與規培的銜接《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第七版)》印發臨床必備,一文全面解讀纖維支氣管鏡!

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